INTERVISTA CON IL PROFESSOR VITO ANNESE SUI NUOVI FARMACI PER LA COLITE ULCEROSA MODERATA-GRAVE

di Guglielmo Sermonti

Sulle ultime novità terapeutiche per la colite ulcerosa moderata-grave abbiamo intervistato Vito Annese, professore associato di Gastroenterologia dell’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano e direttore Unità di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva dell’IRCCS Policlinico San Donato.

Cos’è la rettocolite ulcerosa e qual è il profilo del paziente che convive con questa patologia? Ci descrive lo scenario epidemiologico nella sua Regione?

La colite ulcerosa è una malattia infiammatoria cronica dell'intestino che interessa il colon e il retto, esclusivamente questa parte dell'intestino; si tratta di una malattia cronica con una causa non completamente identificata. Ci sono una serie di fattori predisponenti che sono una predisposizione genetica, un'alterata risposta del sistema immunitario soltanto a livello dell’intestino e, probabilmente, un’alterata interazione con la flora intestinale, cioè la presenza di batteri all'interno dell’intestino, che di solito sono addirittura di aiuto nel nostro organismo, ma in questi pazienti possono eventualmente innescare una risposta infiammatoria che diventa cronica.

Il paziente con colite ulcerosa è un paziente che ha all'esordio dei sintomi quali la diarrea, tipicamente con presenza di sangue nelle feci. In alcuni casi la diarrea può non essere presente all’inizio, ma ci può essere anche solo la presenza di sangue nelle feci. In questo caso può essere interessata la parte finale dell’intestino, solo il retto, e la malattia può essere confusa con altre cause di presenza di sangue nelle feci, quali le emorroidi, determinando un ritardo diagnostico. È importante da ricordare che circa il 20-30% dei pazienti con colite ulcerosa ha un interessamento non solo nell'intestino, ma anche in altri organi ed apparati, e più frequentemente hanno problemi articolari, oltre a problemi cutanei e oculari. Quindi è importante per questi pazienti già all'inizio della malattia informarli su queste possibili manifestazioni extra-intestinali, che in buona parte dei casi sono gestite ancora dal gastroenterologo, ma nei casi più complessi vanno gestite in maniera multidisciplinare con reumatologo, dermatologo e oculista.

Dal punto di vista delle caratteristiche e dei numeri dei pazienti in Lombardia, in generale non differiscono rispetto alla popolazione generale.

Quali sono le strategie terapeutiche per la colite ulcerosa? Tra i trattamenti consolidati a disposizione dei clinici, vi è l’inibitore di JAK-1 tofacitinib: che esperienza avete con questa terapia nel ‘real world’?

La terapia è adattata al paziente sulla base dell'attività e della severità di malattia. Non sempre questi due fattori coincidono: per severità di malattia intendiamo un coinvolgimento più sistemico, in cui ci sono anche manifestazioni extra-intestinali oppure quando la malattia presenta una cronica attività e non si riesce a controllare; per attività di malattia, invece, intendiamo la frequenza della diarrea e dei sintomi più fastidiosi per il paziente, la presenza di sangue, oltre ad attività di tipo endoscopico e l'attività legata agli indici di infiammazione, più precisamente la proteina C-reattiva e la calprotectina fecale. Nelle forme lievi o lievi-moderate, interveniamo sostanzialmente con il primo livello di terapia che è la mesalazina: un antinfiammatorio con azione topica sull'intestino, che può essere somministrato sia per via orale che per via topica con supposte o con clisteri medicati. Con la mesalazina riusciamo a controllare il 50% circa dei casi di colite ulcerosa. Nelle forme moderate o con tendenza alla gravità, invece, la mesalazina da sola non è sufficiente; quindi, di solito si fa sempre un ciclo di terapia con cortisone.

Ci sono casi in cui il cortisone può non essere efficace, o il paziente non riesce a sospenderlo del tutto o ancora dalla sospensione del cortisone c'è una rapida recidiva dei sintomi. Questa tipologia di pazienti richiede una terapia di più avanzata. Storicamente, da oltre vent'anni a questa parte, i primi farmaci che sono stati utilizzati sono degli anticorpi per bloccare alcune citochine antinfiammatorie, prima gli anti-TNF, poi i farmaci anti-integrine, più recentemente i farmaci che inibiscono altre proteine infiammatorie, che noi chiamiamo citochine, ad esempio interleuchina 23 e interleuchina 12. Ancora più recentemente sono stati prodotti dei farmaci, questi per assunzione orale, che non sono biologici, ma sono dei prodotti chimici che comunque intervengono nel controllo e nella riduzione delle proteine infiammatorie. In questa classe di farmaci si introducono appunto gli inibitori delle JAK-chinasi, che agiscono sulla cosiddetta ‘cascata infiammatoria’ e sono in grado di bloccare questo processo infiammatorio controllando i sintomi della malattia e portandola in remissione. A seguito del trattamento con questa categoria di farmaci, di cui fa parte tofacinitib, abbiamo una guarigione a livello della mucosa, con una normalizzazione dei sintomi e una normalizzazione degli indici di infiammazione.

Come è organizzata la presa in carico dei pazienti con colite ulcerosa nella sua Regione e presso il suo Centro? Ci sono attività o servizi peculiari nel percorso diagnostico terapeutico assistenziale di questi pazienti che ci vuole segnalare?

Considerato che sono pazienti che hanno bisogno di un punto di accesso preferenziale, di solito si riferiscono, se non in prima battuta, appena possibile ad un centro di riferimento che segue le malattie infiammatorie intestinali e che sia affiliato – come il nostro – con la società scientifica che si occupa di queste malattie, che si chiama IG-IBD. Questi Centri sono anche riconosciuti dall'associazione dei pazienti, AMICI, Associazione Nazionale per le Malattie Infiammatorie Croniche dell’Intestino. Centri come il nostro appunto, in cui ci sono più medici che si occupano di queste patologie da tempo e su centinaia di pazienti, perché una delle caratteristiche di queste malattie è la profonda differenza fra un paziente e l'altro, e quindi la necessità dei medici di aver maturato una buona esperienza per poter ritagliare la terapia adatta.